Załącznik Nr 2 
do uchwały Nr …………../2011 
Rady Powiatu Kaliskiego 
z dnia ……………………… 2011 roku. 
SPRAWOZDANIE
za okres  …………………………………  z wykorzystania dotacji udzielonej Spółce Wodnej ……………………………… w ………………………………... przez Powiat Kaliski - na podstawie umowy dotacji nr……………… z dnia  ………………………            -  na bieżące utrzymanie urządzeń wodnych, na realizację zadania pn: ………………………………………………….................................................................
……………………………………………………………………………………………

1. Opis i rozliczenie zakresu wykonania robót.
a)	Data rozpoczęcia robót - …………………………………………………………
b)	Data zakończenia i odbioru robót zgodnie z protokółem odbioru …………………………………………………………………………………….
c)	Nazwa wykonawcy robót ………………………………………………………...
d)	Tryb wyboru wykonawcy ………………………………………………………...
e)	Rozliczenie zakresu wykonanych prac:

Lp.	
Miejscowość	
Nazwa rowu	
Zakres wykonanych prac	
Ilość mb.	Stawka za 1 mb brutto         w zł.	Wartość robót brutto         w zł.	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
Razem:				

2. Sprawozdanie z  wykonania wydatków.

Rozliczenie kosztów	Kwota w zł.	
Całkowity koszt realizacji zadania, w tym:		
- środki własne i środki z innych źródeł		
- środki otrzymane przez Spółkę Wodną 
   w formie dotacji z budżetu Powiatu 
   Kaliskiego		
- środki dotacji wydatkowane przez Spółkę 
  Wodną  		
- środki dotacji niewykorzystane przez 
  Spółkę Wodną – przypisane do zwrotu 		
- data zwrotu nie wykorzystanej dotacji  na 
   konto Powiatu Kaliskiego		

3. Zestawienie faktur dla przedsięwzięcia realizowanego zgodnie z  Umową Dotacji  Nr  …………………… z dnia  ………………………………….

Lp.	
Wyszczególnienie	
Zakres rzeczowy	
Data 	
Kwota 	
	(usługi, zakupy)	Jedn.miary	Ilość	i Nr faktury	w zł.	

						

	Razem					

…………………………….           			………………………………………….
         (data) 						     pieczęć i podpis osoby
                                                                        uprawnionej do składania oświadczeń woli