Załącznik  Nr 1
do Regulaminu wykonywania i finansowania przedsięwzięcia
 usuwania  azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie  Powiatu Kaliskiego w roku 2014.

Zarząd Powiatu Kaliskiego
za pośrednictwem 
Gminy ...........................................
WNIOSEK
I.  WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.
1. Dane wnioskodawcy:  
Imię i nazwisko		
Adres zamieszkania		
Nr. telefonu		
Nr PESEL		
Nr NIP		
Rodzaj prowadzonej działalności: ( rolnicza, gospodarcza, nierolnicza)		

2. Dane współwłaściciela:  
Imię i nazwisko		
Adres zamieszkania		
Nr. telefonu		
Nr PESEL		
Nr NIP		
Rodzaj prowadzonej działalności:  rolnicza, gospodarcza, nierolnicza		

3. Lokalizacja materiałów zawierających azbest (dokładny adres, nr ewidencyjny działki )
.............................................................................................................................................
4. Rodzaj wnioskowanej usługi: - zaznaczyć znakiem X
1)	odbiór i utylizacja wyrobów zawierających azbest, znajdujących się na terenie nieruchomości.		Ilość w tonach  (Masa Mg)
………………………………………	
2)	demontaż z budynku materiałów zawierających azbest, ich odbiór                        i utylizacja,		Ilość w tonach  (Masa Mg)
………………………………………	
5. Rodzaj i ilość materiałów zawierających azbest do usunięcia z nieruchomości.
Szacunkowa waga 1m2pokrycia dachowego z płyty cementowo – azbestowej (płyta falista) wynosi 17 kg    
Zaznaczyć znakiem X	Rodzaj budynku na danej nieruchomości	Pokrycie dachu– m2	Pokrycie elewacji -m2	Inne– m2	Ilość                w tonach  (Masa Mg)	
Budynki mieszkalne	
	- jednorodzinny					
	- wielorodzinny					
	- budynek garażowy, niezwiązany z prowadzeniem działalności					
Budynki związane z działalnością rolniczą	
	- budynek gospodarczy					
	- budynek garażowy					
	- obiekt małej architektury służący utrzymaniu porządku					
Inne budynki	
	- budynek rekreacji indywidualnej					
	- budynki związane                        z prowadzeniem działalności gospodarczej: 
1.………………………..
2.………………………..
3.………………………..					

II.  WYPEŁNIA GMINA.

     .................................................................                                ………………………………………..
(nr ewidencyjny wniosku wg kolejności wpływu)                                 (data wpływu wniosku do gminy)

      .............................................................                                .......................................................................                                   
(na podstawie przeprowadzonej inwentaryzacji  wniosek 
    zaopiniowano:  pozytywnie lub negatywnie)                                    (data i podpis wójta gminy)

III. OŚWIADCZENIA    
1.	Oświadczenia   WNIOSKODAWCY
1)	Oświadczam, że posiadam  prawo do dysponowania nieruchomością (akt własności  lub inny tytuł prawny):  ……………………………......................                                                          ……………………………………………………………………………………….
2)	Oświadczam, że pomoc de minimis otrzymana w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat tj. w okresie od  dnia …………………2012 r. do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia …………………………2014 r. zgodnie z informacją załączoną do wniosku  wyniosła ………………………. euro.
      Jednocześnie zobowiązuję się do przedstawienia informacji o pomocy de   
     minimis otrzymanej po dacie złożenia wniosku, aż do dnia przyznania 
      pomocy de minimis.
3)	Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią REGULAMINU wykonywania i finansowania przedsięwzięcia usuwania azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie Powiatu Kaliskiego w roku 2014                   w szczególności dotyczący odpowiedzialności właściciela nieruchomości za zabezpieczenie konstrukcji dachu do czasu zakończenia prac związanych                   z wykonaniem nowego pokrycia dachowego.
4)	Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazanie danych osobowych zawartych                   w niniejszym wniosku do celów sprawnej realizacji wnioskowanych prac, będące przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 r.                      o ochronie danych osobowych, ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
5)	Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę wskazanego przez Powiat Kaliski zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upoważnione osoby kontroli  dotyczących prawidłowości ich wykonania.
6)	Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego z. U. z 1997r., nr 88, poz. 553 z późn. zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przedłożonych danych.

……………………………                           ....................................................................
      ( miejscowość, data)                                        (podpis właściciela/władającego nieruchomością)
   
Oświadczenie  WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
Jako współwłaściciel nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem materiałów zawierających azbest na wskazanych budynkach.

……………………………                           ....................................................................
      ( miejscowość, data)                                                  (podpis współwłaściciela nieruchomości)
  
Załącznik  Nr 2
do Regulaminu wykonywania i finansowania przedsięwzięcia
 usuwania  azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie  Powiatu Kaliskiego w roku 2014.

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1)	Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
...........................................................................................................................................
2)	Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3)	Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*):
	- działalność w rolnictwie
	- działalność w rybołówstwie
4)	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Lp.
	
 Dzień udzielenia pomocy1)
	
 Podstawa prawna2)
	 
Wartość pomocy3)
	
 Forma pomocy4)
	
 Przeznaczenie pomocy5)
	
1

	 

	
2

	 

	
3

	 

	
4

	 

	
5

	 

	

Objaśnienia:

1)	Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)	Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)	Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4)	Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5)	Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.

..............................................	....................................................
Miejscowość, data 	     (podpis Wnioskodawcy)

*)	Niepotrzebne skreślić.