WNIOSEK 
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO DLA ZAWODNIKA
ZA SZCZEGÓLNE OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE

1.	Nazwisko i imię zawodnika …………………………………………….
     
2.	Data i miejsce urodzenia ……………………………………………….

3.	Adres zamieszkania zawodnika ……………………………………….

4.	PESEL  ……………………………..    NIP ………………………….

5.	Numer konta bankowego, nazwa banku, imię i nazwisko właściciela konta

………………………………………………………………………………………………

6.	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej ……………………………………..……………...

7.	Adres zamieszkania osoby zgłaszającej ………………………………………………..
  
8.	Nazwa klubu/stowarzyszenia, zgłaszającego kandydaturę 

………………………………………………………………………………………….

9.	Adres klubu/stowarzyszenia …………………………………………..........................

10.	Dyscyplina sportowa uprawiana przez zawodnika………………….............................

11.	Wyszczególnienie osiągnięć zawodnika:

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

12.	Opinia klubu sportowego, w którym zrzeszony jest kandydat do otrzymywania stypendium ( wypełnia się tylko w przypadku zawodników zrzeszonych):

…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….
Podpisy rodziców lub przedstawicieli klubu/stowarzyszenia
uprawnionych statutowo do podpisu

 Załączniki:
1.	potwierdzenie osiągniętych wyników
2.	plan startów i przygotowań
3.	inne 

Oświadczam, że:

Zobowiązuję się do informowania Zarządu Powiatu Kaliskiego o okolicznościach powodujących wstrzymanie lub cofnięcie stypendium, o których mowa w § 5 i 6                       Zasad przyznawania, wstrzymywania i cofania stypendiów sportowych. W przypadku niedopełnienia powyższego obowiązku i pobraniu nieprzysługującego stypendium  zobowiązuję się do jego zwrotu wraz ustawowymi odsetkami od dnia otrzymania                           do dnia jego zwrotu.

				…………………………………………………..
				(data i podpis zawodnika lub prawnego opiekuna)