Załącznik  Nr 1
do Regulaminu wykonywania i finansowania przedsięwzięcia
 usuwania  azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie  Powiatu Kaliskiego w roku 2016.

Zarząd Powiatu Kaliskiego
za pośrednictwem 
Gminy ...........................................
WNIOSEK
I.  WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

1. Dane wnioskodawcy:  
Imię i nazwisko		
Adres zamieszkania		
Nr. telefonu		
Nr PESEL		
Nr NIP		
Rodzaj prowadzonej działalności: ( rolnicza, gospodarcza, nierolnicza)		

2. Dane współwłaściciela:  
Imię i nazwisko		
Adres zamieszkania		
Nr. telefonu		
Nr PESEL		
Nr NIP		
Rodzaj prowadzonej działalności:  rolnicza, gospodarcza, nierolnicza		

3. Lokalizacja materiałów zawierających azbest (dokładny adres, nr ewidencyjny działki )
.............................................................................................................................................
4. Rodzaj wnioskowanej usługi: - zaznaczyć znakiem X
1)	odbiór i utylizacja wyrobów zawierających azbest, znajdujących się na terenie nieruchomości.		Ilość w tonach  (Masa Mg)
………………………………………	
2)	demontaż z budynku materiałów zawierających azbest, ich odbiór                        i utylizacja,		Ilość w tonach  (Masa Mg)
………………………………………	

5. Rodzaj i ilość materiałów zawierających azbest do usunięcia z nieruchomości.
•	Szacunkowa waga 1m2   płyty falistej cementowo - azbestowej - wynosi 17 kg    
•	Szacunkowa waga 1m2  płyty płaskiej cementowo - azbestowej - wynosi 11 kg

Zaznaczyć znakiem X	Rodzaj budynku na danej nieruchomości	Pokrycie              - płyta falista             – m2	Pokrycie                 - płyta płaska                -m2	Ilość                w tonach  (Masa Mg)	
Budynki mieszkalne	
	- jednorodzinny				
	- wielorodzinny				
	- budynek garażowy, 
  niezwiązany z prowadzeniem działalności				
Budynki związane z działalnością rolniczą	
	- budynek gospodarczy				
	- budynek garażowy				
	- obiekt małej architektury
   służący utrzymaniu 
   porządku				
Inne budynki	
	- budynek rekreacji 
   indywidualnej				
	- budynki związane  
   z prowadzeniem 
  działalności gospodarczej: 
1.………………………..
2.………………………..
3.………………………..				

II.  WYPEŁNIA GMINA.

     .................................................................                                ………………………………………..
(nr ewidencyjny wniosku wg kolejności wpływu)                                 (data wpływu wniosku do gminy)

      .............................................................                                .......................................................................                                   
(na podstawie przeprowadzonej inwentaryzacji wniosek 
    zaopiniowano:  pozytywnie lub negatywnie)                                    (data i podpis wójta gminy)

III. OŚWIADCZENIA    
1.	Oświadczenia   WNIOSKODAWCY
1)	Oświadczam, że posiadam  prawo do dysponowania nieruchomością (akt własności  lub inny tytuł prawny):  ……………………………......................                                                          ……………………………………………………………………………………….

2)	Oświadczam, że pomoc de minimis otrzymana w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych  tj.                             w okresie od dnia 1 stycznia 2014 r. do dnia złożenia wniosku                              o dofinansowanie tj. do dnia …………………………2016 r. zgodnie                       z informacją załączoną do wniosku  wyniosła ………………………. euro.
     	Jednocześnie zobowiązuję się do przedstawienia informacji o pomocy de   
     minimis  otrzymanej po dacie złożenia wniosku, aż do dnia przyznania 
     pomocy de minimis.

3)	Oświadczam, że ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych tj. w okresie od dnia 1 stycznia 2014 r. do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie tj. do dnia …………………………2016 r.  - nie otrzymałem pomocy de minimis. 

4)	Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią REGULAMINU wykonywania i finansowania przedsięwzięcia usuwania azbestu i materiałów zawierających azbest na terenie Powiatu Kaliskiego w roku 2015,                                 w szczególności dotyczący odpowiedzialności właściciela nieruchomości za zabezpieczenie konstrukcji dachu do czasu zakończenia prac związanych                      z wykonaniem nowego pokrycia dachowego.

5)	Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazanie danych osobowych zawartych                   w niniejszym wniosku do celów sprawnej realizacji wnioskowanych prac, będące przetwarzaniem danych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, (Dz.U. z 2014 r. poz.1182 z późn zm.).

6)	Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę wskazanego przez Powiat Kaliski zakresu wnioskowanych prac oraz na wykonanie przez upoważnione osoby kontroli  dotyczących prawidłowości ich wykonania.

……………………………                           ....................................................................
      ( miejscowość, data)                                        (podpis właściciela/władającego nieruchomością)
   
2.	Oświadczenie  WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
Jako współwłaściciel nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem materiałów zawierających azbest na wskazanych budynkach.

……………………………                           ....................................................................
      ( miejscowość, data)                                                  (podpis współwłaściciela nieruchomości)

  Załącznik   do rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r.
                w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis 
w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810 ).

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ  WNIOSKODAWCĘ

1)	Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
...........................................................................................................................................
2)	Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3)	Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*):
o	działalność w rolnictwie
o	działalność w rybołówstwie

4)	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Lp.
	
 Dzień udzielenia pomocy1)
	
 Podstawa prawna2)
	 
Wartość pomocy3)
	
 Forma pomocy4)
	
 Przeznaczenie pomocy5)
	
1

	 

	
2

	 

	
3

	 

	
4

	 

	
5

	 

	

Objaśnienia:

1)	Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)	Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)	Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4)	Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5)	Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.

Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:

..............................................	....................................................
( imię i nazwisko)	     (data i podpis)

*)	Niepotrzebne skreślić.