OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej
powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby
wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1
.............................., dnia ........................... r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ...........................................................................................................................................,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .......................................... w ...........................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

– papiery wartościowe: ..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
........................... na kwotę: .................................................................................................................................
II.
1. Dom o powierzchni: ...................... m2, o wartości: ............................ tytuł prawny: ........................................
2. Mieszkanie o powierzchni: ................... m2, o wartości: ....................... tytuł prawny: .....................................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ................................................, powierzchnia: .............................................................
o wartości: .......................................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: .............................................................................................................................................
tytuł prawny: ....................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .......................................
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: .....................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
o wartości: .........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
tytuł prawny: ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ........................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...........................................................................
................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................................
................................................................................................................................................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ..................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ......................................................................................
................................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..............................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...........................
............................................................................................................................................................................
– osobiście .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....................................................................................
...........................................................................................................................................................................
– osobiście .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
– wspólnie z innymi osobami .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
............................................................................................................................................................................
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ............................................................................................
............................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
2. W spółdzielniach: ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...............................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
............................................................................................................................................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): .............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..........................................................
............................................................................................................................................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ....................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): .........................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .............
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ...........................................................................................
................................................................................................................................................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ............................................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.............................................	..........................................
(miejscowość, data)	(podpis)
____________________________
1	Niewłaściwe skreślić.
2	Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3	Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.